МАСТЕРСКАЯ "ИЛЛЮМИНАТОР"
Гендерное путешествие:
сборник статей
Выпуск 1, 2016
ТРИ ДЕСЯТИЛЕТИЯ. ПОЗИЦИЯ И ПОДХОДЫ К ПОМОЩИ В ОТНОШЕНИИ ТРАНСГЕНДЕРНЫХ, ТРАНССЕКСУАЛЬНЫХ И ГЕНДЕРНО НЕКОНФОРМНЫХ ЛЮДЕЙ В СОВЕТСКОЙ И ПОСТСОВЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Ирина Карагаполова
психиатр, сексолог, независимый исследователь
Движущей силой в процессе этой работы был для меня интерес – отследить, как менялись представления о трансгендерности и подходах к помощи трансгендерным людям у советско-постсоветских психиатров в течение последних трех десятилетий. Совершенно очевидно, что по сей день в постсоветском официальном профессиональном дискурсе практически отсутствуют понятия "трансгендерность", "трансгендерные люди". Поэтому речь, прежде всего, пойдет о "транссексуальности" и "транссексуалах" – понятиях вполне легитимных для использования в профессиональной среде в силу своего наличия – хоть и в несколько иной форме – в Международной классификации болезней 10 пересмотра, официально принятой в странах СНГ.

Сразу же хочу дать определения некоторым из понятий, о которых пойдет речь в тексте ниже.
Гендерная идентичность
В русскоязычной профессиональной интерпретации "половая идентификация" – более или менее стойкое осознание человеком своей принадлежности к мужскому, женскому или альтернативному гендеру.
Трансгендерные люди
Собирательное понятие для обозначения людей, у которых не совпадает их гендерная идентичность и "пол", определенный при рождении.
Транссексуалы
Люди, стремящиеся изменить или уже изменившие свои первичные и/или вторичные половые признаки посредством феминизирующих или маскулинизирующих медицинских вмешательств (гормонов и/или операций), обычно сопровождающихся окончательной сменой гендерной роли.
СССР. 80-е годы
Отечественная психиатрическая наука, как и страна в целом, находится на пике "застоя". В начале восьмидесятых годов Советская страна присоединилась к актуальной мировой системе координат, предложенной ВОЗ, и приняла Международную классификацию болезней девятого пересмотра, которая в русскоязычной версии имеет "говорящее" название Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9 пересмотра, адаптированная для использования в СССР.

Печатная версия МКБ издана в Москве, в 1983 году. В Разделе V классификации в рубрике 302 Половые извращения и нарушения присутствует диагностическая категория 302.5 Транссексуализм. Данная категория имеет следующее описание: "Половое извращение, основанное на убеждении субъекта в том, что имеющиеся у него половые признаки ему не соответствуют. В результате поведение направлено на изменение половых органов путем операции, либо на стремление скрыть свою половую принадлежность с помощью переодевания в одежду противоположного пола".

В том же году выходит монография маститого советского психиатра, директора Института психиатрии АМН СССР, абсолютно непререкаемого в те годы авторитета в профессии, ключевого "лица" советской репрессивной психиатрии профессора Андрея Владимировича Снежневского – "Руководство по психиатрии".

Действительный, в то время почетный, член Всемирной психиатрической Ассоциации Снежневский А.В. не обошел своим вниманием категорию "транссексуализм" и вот, что пишет он во 2-м томе упомянутого Руководства в статье, посвященной трансвестизму: "…при этой перверсии сексуальное возбуждение возникает при переодевании лиц противоположного пола. Конечным этапом трансвестизма становится транссексуализм. Лицам с этим извращением свойственно не только переодевание, но и стремление приобрести все черты лица противоположного пола. В некоторых случаях трансвестисты стремятся с помощью хирургической операции изменить свой пол на противоположный".

На практике, встреча с пациентами, описанными в классификации в категории "транссексуализм", вызывала у профессионалов очень разный спектр человеческих эмоций и профессиональных действий.

До того времени, пока в советской психиатрии отчетливо не "прижился" новый диагноз, зачастую, они получали диагноз "шизофрения", ставились на психиатрический учет, получали лечение психотропными препаратами, что влекло за собой пожизненные ограничения не только в возможности адаптации в желаемом гендере, но и в ряде других вопросов.

Потребность человека "сменить пол" гораздо легче интерпретировалась психиатрами, как бредовая симптоматика, нежели как нечто, требующее помогающего вмешательства.

В своей книге "Третий пол" Арон Белкин, рассказывая об одном из случаев из практики, связанном с транс*пациентом, упоминает вердикт того же "главного советского психиатра": "С огромным интересом отнесся к этому необычному пациенту профессор Снежневский, величайший в то время авторитет в психиатрии. Поначалу его приговор звучал категорично: шизофрения, и думать нечего!"

Но и позднее, когда диагноз "транссексуализм" был уже внедрен в обиход психиатра, история "пациента" могла сложиться очень по-разному. Это зависело от того, в каком регионе он обратился за помощью, кто был инициатором обращения, с какой целью человек пришел на прием к врачу, многое зависело от врача, к которому человек обратился и даже от позиции руководства клиники в этом вопросе.

Мне в клинической практике и в исследуемых источниках попадались разные истории – и тех, кто стал "пожизненным пациентом с психотическим диагнозом", многие годы получавшим "лечение" от своего "транссексуального бреда", и тех, кто в лице врача встретил понимание и помощь в том, чтобы адаптироваться в соответствии со своей гендерной идентичностью.

В качестве примеров прогрессивного подхода к оказанию помощи трансгендерным людям в истории советской/постсоветской медицины того периода хочется упомянуть двух специалистов.
Арон Исакович Белкин, 1927–2003 гг. Советский психиатр, доктор медицинских наук, профессор, один из основоположников отечественной психоэндокринологии.

Был одним из первых в СССР исследователей транссексуальности и разработал критерии диагностики: "Чувство принадлежности к противоположному полу, доходящее до уверенности, что при рождении произошла какая-то ошибка; отвращение и ненависть к своему телу… ; желание приобрести облик "правильного" пола путем лечения, включая оперативное… Но есть и четвертый признак. Он может не так сильно бросаться в глаза, но без него, как и без любого из первых трех, нет цельного представления о транссексуализме. Это доходящее до такой же всепоглощающей настоятельности желание быть принятым в обществе в качестве представителя противоположного пола".
"Смена пола у таких субъектов является высокогуманным актом, помогающим личности не только избавиться от мучительной для нее ситуации, приводящей порой к суицидальным действиям, но и найти свое место в обществе".
Арон Белкин
советский психиатр, д.м.н., профессор
Принципиальным в его работе был помогающий подход, диалог с пациентом об объеме помощи, вариантах "перехода", способах социальной адаптации. Он был той "инстанцией", которая давала разрешение на маскулинизирующие и феминизирующие операции, помогал своим пациентам в процессе смены "паспортного пола".

"Белкин стал первым известным ученым, который вместе с хирургом И.В. Голубевой начал диагностировать таких людей и изменять их гражданский пол, а если нужно и тело" – писал о нем И.С. Кон.

В сегодняшнем прочтении его научно-популярный труд "Третий пол" – лишь историческая зарисовка "о том, как это было" с большим количеством устаревших терминов, непрогрессивных сегодня установок и даже ошибочных подходов. Но для своего времени это был врач, который одним из первых в русскоязычном пространстве воплотил в практику гуманистический подход к оказанию помощи трансгендерным людям.
Александр Олимпиевич Бухановский, 1944–2013 гг. Российский психиатр, доктор медицинских наук, профессор. Стал изучать "транссексуализм" еще тогда, когда он не входил в русскоязычные классификации и считался "лживой буржуазной проблемой", в отсутствие доступа к западным источникам информации.

По словам его ученика и соратника, доцента кафедры психиатрии и наркологии Ростовского Медицинского Университета Алексея Перехова: "К Бухановскому стали постепенно приезжать люди со всей страны, потому что ни в одном другом городе их не консультировали, не помогали, а только гнали или в лучшем случае говорили, что не могут ничего сделать".

Александр Бухановский
российский психиатр, д.м.н., профессор
Он не просто занялся исследованием людей, что стало темой его научной работы. Он включился в систему помощи и поиска путей адаптации. Его работа сегодня также лишь отражение научного поиска ученого в ситуации запретов и ограниченного доступа к информации. Но в свое время она внесла соответствующий дискурс в сферу научного интереса.
"Лихие 90-е"
Время перемен. Распад СССР. В психиатрической науке, как и во многом другом в те годы – замешательство. Конфликт убежденности в правильности устоявшихся традиций с "тлетворным влиянием Запада", репрессивной идеологии с демократическими реформами – в стране и в психиатрической службе.

Время социальной неустойчивости и ощущения свободы. Время начала декриминализации гомосексуальности и реабилитации ранее осужденных по соответствующей статье в странах бывшего СССР.

Время, когда стали доступными западные публикации и научные источники.

Время введения в обиход в государствах-членах ВОЗ пересмотренной версии МКБ–10. В России и большинстве стран СНГ органы и учреждения здравоохранения осуществили переход статистического учета на МКБ-10 в 1999 году.

Как водится, применена была "адаптированная к особенностям отечественной медицинской практики" версия МКБ-10. Она же была рекомендована к использованию в бывших союзных республиках. В этом же году МЗ РФ выпустил Приказ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств", и собственно Клиническое руководство "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств".

В руководстве, впервые на русском языке, были отчетливо прописаны критерии диагностики, симптомы, принципы терапии и комплекс медико-социальных мероприятий при "транссексуализме".

Безусловно, в связи с тем, что документ этот был так или иначе наследием отечественной школы на основе "адаптированной" версии МКБ, в нем было некоторое количество "специфических" ортодоксальных деталей, к которым можно отнести, к примеру:
  • "дифференциальную диагностику с гомосексуализмом, имеющим в своей клинической картине полоролевую инверсию" (и это учетом того, что сама по себе гомосексуальная ориентация была исключена из патологических списков МКБ 10);
  • лечение с помощью "психокоррекционных мероприятий половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным полом)" (позднее признанное не просто не эффективным, но и не этичным);
  • длительное – "в течение 2-х и более лет" – наблюдение психиатра, отведенное на обследование, установление диагноза и принятие решения о дальнейшей тактике ведения пациента;
  • а также сам подход, когда "решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей-специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц. Комиссия выносит одно из следующих решений: изменить гражданский пол; отказать в смене гражданского пола; отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте; провести хирургическую коррекцию пола".
Но, в целом, это был вполне прогрессивный для своего времени документ, который:
  • транслировал основополагающий принцип оказания помощи таким образом: "В настоящее время общепринятой радикальной мерой помощи при транссексуализме является психосоциальная адаптация пациента в осознаваемом им поле";
  • в качестве лечебной меры предлагал "психотерапию в подготовительный период перед половой переориентацией, включающую информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и партнерами индивидуально и путем групповых бесед; поддерживающую психотерапевтическую помощь в процессе и после перемены пола, в том числе, перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола";
  • предписывал в качестве меры помощи "гормональную заместительную терапию с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков; использование при ж/м транссексуализме андрогенных препаратов, при м/ж – женских половых гормонов";
  • предлагал в качестве еще одного метода помощи "хирургическую коррекцию анатомических половых признаков", не делая акцента на его обязательности;
  • включал в качестве одного из этапов комплекса медико-социальных мероприятий "перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющую лицу исполнять в обществе желаемую половую роль)";
  • предлагал восстановительно-реабилитационный спектр мероприятий, который "включает постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации".
Эта модель помощи транс*людям была не просто довольно адекватной для своего времени, она открыла возможность для понимания подходов к помощи на основе преодоления патологизирующего подхода к транссексуальности, с использованием международного опыта, с учетом значения социализации, как ключевого фактора улучшения качества жизни и здоровья людей.

Но, увы, прогрессивного развития этот подход не получил ни на родине документа, ни в других странах СНГ. Очень скоро появились "перекосы" и интерпретации, прежде всего, в сторону излишней патологизации транссексуальности, ограничения возможности самостоятельного выбора объема вмешательств, удаления от помогающего подхода.

Документ утратил свое стандартизирующее значение, а затем был упразднен. Но на смену ему не был создан новый и более совершенный с точки зрения развития понимания феномена транссексуальности и подходов к помощи. Не сформирован в РФ он и по сей день. Зато, появилось значительное количество сложностей в жизни людей, сложности в доступе к помощи.

Практически не получила развитие и мало где стандартизована гормонотерапия транс*людям, упразднена психотерапевтическая поддержка на разных этапах перехода, психиатрическая помощь ограничена вопросами диагностики, негласно (а кое-где институционально) сформировалась система, при которой условием смены гражданского пола стали стерилизующие операции, вопрос смены документов зачастую решается в судебном порядке и т.д.

Можно долго размышлять на тему факторов, определивших эту ситуацию, но, прежде, важно лицезреть те результаты и последствия, которые мы имеем сегодня.
Здесь и сейчас
Нынешнюю ситуацию с психиатрической помощью трансгендерным людям, да и помощью вообще, кратко отразил в предисловии к сборнику "Международные медицинские стандарты помощи трансгендерным людям" (2015 г.) отечественный психиатр Дмитрий Дмитриевич Исаев.
"Фактически мы видим, что уровень развития помощи в нашей стране лицам с "гендерной дисфорией" серьезно отстает от таковой в большинстве развитых стран. Это проявляется в убежденности многих медиков, что "транссексуализм" – это психическая болезнь или поведенческая девиация, с которой должны разбираться (т.е. лечить) психиатры, и, лучше всего, в психиатрических больницах".
Дмитрий Исаев
российский психиатр
Как именно сегодня осуществляется психиатрическая, психотерапевтическая, психологическая помощь трансгендерным людям на постсоветском пространстве – на данном этапе развития мировых научных знаний, связанных с многообразием идентичностей с точки зрения гендера, в условиях существования 7-й версии Стандартов оказания помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно неконформным людям, продукта профессиональной междисциплинарной команды Всемирной Профессиональной Ассоциации по здоровью Трансгендеров?

Какие подходы психиатров к вопросам трансгендерности, транссексуальности, гендерной неконформности существуют в некоторых странах региона; каков спектр услуг и условия получения помощи людьми; как осуществляется диагностика, каковы условия и алгоритмы психиатрического освидетельствования и его место в системе оказания медико-социальной помощи транс*людям; каково значение психиатрического диагноза и документа с психиатрическим заключением в облегчении доступа к другим услугам здравоохранения и процедуре юридического признания гендера, изменению реалий существования; каковы перспективы развития психиатрической помощи трансгендерным людям на постсоветском пространстве?

Начнем с того, что, несмотря на крайнюю длительность существования Международной классификации болезней 10-го пересмотра в качестве основного и неизменного рамочного документа для диагностики и систематизации, она и по сей день регулирует профессиональный глоссарий и подходы к оказанию помощи в ряде стран СНГ – без учета прогресса в этом вопросе, развития профессионального языка, позиций ВПАЗТ.
Словарь постсоветского психиатра в отношении заданной темы ограничивают следующие понятия:
  • "половая идентификация" – продукт искаженного перевода и отражение принципиальных позиций, основанных на отечественной традиции отождествления "пола" и гендера человека;
  • "расстройство половой идентификации" – термин из МКБ-10, который противоречит нынешней позиции ВПАЗТ о том, что сама по себе гендерная идентичность не должна рассматриваться как патология;
  • "транссексуализм" – как нарочито патологизирующее производное этого термина, выбранное для использования в русскоязычном пространстве;
  • "мужской/женский транссексуализм", "ядерный транссексуализм" – некие "доисторические" даже с точки зрения МКБ-10 концепции, малологичные и некорректные с точки зрения любых актуальных позиций;
  • "дифференциальная диагностика с гомосексуализмом" – что само по себе абсурдно, с учетом патологизирующего окончания у термина, который не является медицинским с точки зрения ВОЗ, и не может быть объектом дифференциальной диагностики, ибо сексуальная ориентация и гендерная идентичность человека – характеристики разного порядка;
  • "вариант бредовых переживаний" – как отражение опять же отечественного подхода тридцатилетней давности, квалифицирующего переживания трансгендерных людей как признаки расстройств психотического регистра;
  • "лечение транссексуализма/расстройств половой идентификации" – как иллюстрация неверного понимания подхода к помощи, который десятилетиями уже однозначно не считается эффективным, а с точки зрения актуальных позиций – неэтичным, в противовес помогающему подходу, где на первый план выходит медико-социальная помощь в подтверждении гендерной идентичности, преодолении гендерной дисфории, адаптации и социализации в желаемом гендере.
В профессиональном русскоязычном диалоге постсоветских психиатров практически не употребляются понятия "гендер", "гендерная идентичность", "гендерная дисфория", "трансгендеры", "гендерно неконформные люди".

И это не просто отражение "отечественного медицинского подхода", это невидимость и отрицание многообразия и вариативности – людей, их идентичностей, разнообразия их потребностей, персонифицированного подхода к помощи.

Основано оно на гетеронормативной матрице, засилье бытовых представлений в отношении темы, наследии советской тоталитарной психиатрии, отказе от эволюции научной мысли и диалога с международным профессиональным сообществом, табуированности и маргинализации тем, связанных с СОГИ в постсоветском обществе.

Отсутствие в словаре и в профессиональном дискурсе понятий, связанных с темой многообразия гендерных идентичностей, не просто наносит ущерб развитию этого дискурса, но и лишает людей возможности адекватного восприятия их гендерной идентичности и самовыражения, получения помощи, основанной на индивидуальных потребностях, препятствует быстрой и комфортной социализации.

Отсутствие в словаре, к примеру, терминов, описывающих разные вариации гендерной идентичности людей, поддерживает понимание о многообразии, которое не противоречит бинарной системе координат и устаревшим классификациям.

В результате чего возможность получения помощи имеют лишь те люди, чья идентичность и самовыражение подходят под диагностические критерии "транссексуализма". А все остальные – те, кто не вписывается в эту матрицу: небинарные, гендерно неконформные, не транссексуальные трансгендерные люди – не имеют официального мостика к терапии своей гендерной дисфории, помощи в подтверждении идентичности, шанса на смену гендерного маркера в документах, или получают эту возможность иным, витиеватым путем.
Теоретическая база. Имеющееся незначительное количество печатных материалов (преимущественно русскоязычных) на данную тему на всем постсоветском пространстве можно систематизировать таким образом:
  • МКБ 10;
  • сопровождающие ее монографии и руководства по психиатрии, большинство из которых изданы во времена выхода русской версии МКБ, а позднее – переизданы;
  • "учебники", которые, в основном, написаны до МКБ 10;
  • редкие монографии, научные работы и статьи.
Основной их отличительной чертой можно считать отсутствие связи со знаниями и позициями ВПАЗТ, устаревший глоссарий, склонность к излишней патологизации, верность устаревшим или "надуманным" "традициям".

В качестве примера – совершенно маргинальная статья современного украинского сексолога Кочаряна Г.С. в журнале "Мир сексологии", №7 за 2015 г. под названием "Современные деструктивные тенденции полового воспитания" со следующей авторской аннотацией: "Приведены и обсуждены две современные тенденции полового воспитания: принудительная гомосексуализация и бесполое воспитание, которые, по мнению автора, следует считать деструктивными, так как они направлены на разрушение традиционных норм и ценностей".

Или книга ведущих российских психиатров Матевосяна С.Н., Введенского Г.Е. "Половая дисфория" с крайне патологизирующим подходом к вопросу.

В 2013 году одним из активистов, работающим в поддержку транссексуальных людей, было получено разрешение на авторизованный перевод на русской язык 7-ой версии Стандартов медицинской помощи ВПАЗТ.

Была предпринята попытка публикации русской версии стандартов и ее распространения в профессиональной среде среди специалистов разных стран постсоветского пространства. Но из-за недостаточной корректности перевода и неоднозначно адаптированного языка публикации событие это не имело должного значения, а сама публикация не приобрела достаточного доверия в среде профессионалов.

Другой инициативой, ЦСИИ "Действие" из Санкт-Петербурга в партнерстве со специалистами – психиатром, к.м.н. Исаевым Д.Д. и эндокринологом, д.м.н. Бабенко А.Ю., в 2015 г. было осуществлено еще одно издание "Международные медицинские стандарты помощи трансгендерным людям". Оно включило в себя "Стандарты медицинской помощи" ВПАЗТ и практические рекомендации по "Эндокринной терапии транссексуальных людей", разработанные Международным эндокринологическим сообществом.

Оба издания не сделали "революцию" в пересмотре подходов к оказанию помощи транс*людям, но познакомили профессионалов на постсоветском пространстве с актуальными позициями международного профессионального сообщества в отношении систематизации, словаря и принципов оказания помощи, предложили к использованию новые понятия, которые расширили представления о возможном многообразии, что является сейчас важнейшим вызовом в свете расширения возможностей в получении доступа к услугам здравоохранения и смены гендерного маркера в документах для разных групп трансгендерных людей.

Несмотря на длительную историю существования МКБ 10, в которой отчетливо прописаны категория "транссексуализм" и подходы к помощи, историю существования приказа № 311, регламентирующего медико-социальную помощь на разных этапах, наличие отечественной истории вопроса, в настоящее время в нашей стране, да и в ряде стран постсоветского региона отсутствуют отчетливые актуальные стандарты оказания медико-социальной и психологической помощи не только трансгендерным, гендерно неконформным, но и транссексуальным людям.

В большинстве стран отсутствуют клинические и диагностические протоколы оказания психиатрической помощи транс*людям. А существующие стандарты и протоколы зачастую являются отражением устаревших представлений о вопросе, не соответствуют концепции правового подхода в медицине, иллюстрируют превышение полномочий службы, напоминают таможню, которую нужно пройти, чтобы получить доступ к желаемой медицинской помощи и смене документов.
Примером может служить актуальный до недавнего времени приказ №60 украинского МОЗ, регламентировавший юридическое признание гендера.

Он содержал следующие требования к людям, желающим "изменить пол": обязательное стационарное обследование в условиях психиатрической больницы продолжительностью 30-45 дней для подтверждения или исключения диагноза "транссексуализм"; требование не состоять в браке и не иметь биологических детей в возрасте до 18 лет; обязательные хирургические вмешательства (хирургическая маскулинизация/феминизация в полном объеме – включая генитальные операции), и т.д.

И сам вопрос о смене документов решался комиссией врачей – после всех обследований, годового наблюдения сексологом, принудительных стерилизующих хирургических вмешательств.
Еще один пример – порядок работы Комиссии по медицинскому освидетельствованию лиц с расстройствами половой идентификации в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии (РНПЦППН), существующий в Казахстане.

Это многоэтапный процесс, обязательный для всех проходящих освидетельствование. Он включает медицинское обследование в условиях стационара психиатрической больницы; решение комиссии о проведении гормональной терапии; собственно гормональную терапию; затем решение о проведении хирургической коррекции; собственно хирургическое вмешательство.

И лишь после этого вынесение "заключения о возможности смены лицу социального (паспортного) пола" для тех, кто прошел все этапы, включая гормональную терапию и полный спектр хирургических вмешательств для коррекции тела.
Неприемлемым в обоих подходах является то, в каком статусе пребывает человек в процессе предоставления ему так называемой "помощи": длительный и неоправданно сложный путь к получению помощи (несколько лет), множество условий, часть которых необоснованны, нарушают его права, становятся непреодолимыми препятствиями к получению необходимой помощи (наличие детей, сложности со здоровьем, не позволяющие получить терапию, религиозные установки против оперативных вмешательств, и прочее).

Совершенно недопустимым является требование любых вмешательств, в особенности требование стерилизующих операций, как обязательного условия для получения разрешения на смену гендерного маркера в документах – требование, нарушающее права человека, ограничивающее свободу его выбора, низводящее медицинскую помощь до элемента шантажа.

Кроме всего прочего, такого рода "стандарты" и "протоколы" оказания помощи трансгендерным людям, как и их отсутствие в ряде стран, становятся основанием для того, что психиатрическая, психотерапевтическая помощь в этой теме сводится к элементам унаследованной из прошлого, находящейся на службе у государства репрессивной психиатрии или низводится до функций, не имеющих отношения к оказанию помощи в улучшении здоровья и качества жизни, помощи в социализации и адаптации.

Даже диагностический процесс напоминает не столько медицинский диагностический поиск, сколько таможенную службу, задача которой – не допустить к смене гендерного маркера в документах гомосексуального человека, человека с генетическими нарушениями и психическими расстройствами, правонарушителя, бездомного, алкоголизирующегося, человека с "некачественными" анализами мочи и крови, имеющего неврологические нарушения, малокредитоспособного, не готового "идти до конца" в своих телесных преобразованиях, имеющего или планирующего иметь детей, способного "передумать"…

Помимо этого, есть еще некоторые печальные тенденции в подходах к оказанию помощи транс*людям на всем постсоветском пространстве.

Помощь психиатрами зачастую оказывается без учета потребностей и особенностей транс*людей, специалисты мало подготовлены в вопросах гендера, гендерной идентичности и ее многообразия, понимания специфических проблем и потребностей трансгендерных людей. У них отсутствуют навыки коммуникации и трансгендерной тактичности, подход к работе остается патологизирующим и основанным на защите общества от "психиатрических пациентов".

На подход оказывает влияние страх перед законодательством (например, законы о защите детей от гомопропаганды). Вне поля зрения и без поддержки остаются трансгендерные дети и подростки. Отсутствуют знания об актуальных мировых тенденциях и Стандартах оказания помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно неконформным людям ВПАЗТ.

Безусловно, вселяет надежду то, что приведенные в качестве примеров украинская и казахстанская системы помощи транс*людям в настоящее время находятся в ситуации пересмотра.

В Украине идет процесс реформирования системы помощи. В Казахстане специалисты комиссии высказываются о несовершенстве существующего порядка и готовы инициировать его переформирование.

А в странах, где не стандартизирована система медико-социальной помощи трансгендерным людям – например, в Кыргызстане – планируется совместными усилиями специалистов системы здравоохранения и гражданских активистов разработать и внедрить систему помощи, основанную на актуальных позициях международного профессионального сообщества. Менее вдохновляющая ситуация наблюдается в РФ.

Важно помнить о тех вызовах, которые необходимо преодолеть на пути улучшения подходов к психиатрической, психотерапевтической помощи трансгендерным, транссексуальным и гендерно-неконформным людям с учетом существующих реалий, исторического опыта, оценки потребностей самих людей, на основе актуальных мировых тенденций.
  • Необходимо вернуть ориентацию на помогающий и поддерживающий подход (в осмыслении, поиске, принятии гендерной идентичности человека и поиске комфортного варианта гендерной экспрессии, в решении сопутствующих сложностей, продвижении и сопровождении в получении необходимой медицинской помощи);
  • Важно сформировать рамки и систему оказания помощи детям и подросткам с вариативной гендерной идентичностью;
  • В рамках психотерапевтической и психиатрической помощи требуется содействовать мероприятиям, способствующим подтверждению гендерной идентичности и ресоциализации трансгендерных, транссексуальных, гендерно-неконформных людей в желаемом гендере.
  • Расширить миссию помогающих специалистов, работающих с трансгендерными людьми за счет их участия в просвещении популяции и профессиональных сообществ, и ведущей роли в правовой защите трансгендерных, транссексуальных и гендерно неконформных людей.
  • Формировать профессиональные позиции в отношении помощи трансгендерным, транссексуальным, гендерно неконформным людям на основе уважения к человеческой личности и правам человека и актуальных позициях международного профессионального и научного сообщества.
В заключение представляется необходимым признать, что проблемы, актуализированные в этой работе, в значительной мере выходят за рамки профессионального дискурса, будучи теснейшим образом связанными с вопросами гражданских и общечеловеческих прав, нравственности и этики в самом широком смысле слова, культурного контекста.

В этих сферах открывается простор как для развития научной мысли, профессиональных подходов, гуманистических идей и движения в сторону улучшения качества жизни любого индивидуума, тенденций как к принятию многообразия и индивидуальности, так и для противостояния реакционным спекуляциям, призванным ограничивать свободу и права, и в итоге прогрессивного развития общества и человечества в целом.
Литература
  1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) [Электронный ресурс].
  2. Белкин А.И. Третий пол. М., 2000.
  3. Горобец Л.Н., Литвинова А.В. Арон Исакович Белкин – основоположник отечественной психоэндокринологии // Медицинская психология в России, 2015, №4.
  4. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория. М., 2012.
  5. Материалы отчетов о доступе ЛГБТ к здравоохранению в Кыргызстане, Казахстане, 2007-2008.
  6. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.
  7. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. №311 Об утверждении клинического руководства "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств" [Электронный ресурс].
  8. Проценко Н. Наследие Бухановского [Электронный ресурс].
  9. Психические расстройства Раздел V Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9 пересмотра, адаптированный для использования в СССР. Руководство. М., 1983.
  10. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М., 1983.
  11. Ситуация трансгендеров в Украине. Отчет по исследованию. Киев, 2010.
  12. Стандарты медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно некомформным индивидуумам. 7 версия. 2013.
~

Базовый глоссарий

Ирина Карагаполова

Анна Гизуллина

Наталья Сафонова

Александра Кабатова

Вячеслав Карагаполов

Ольга Лови, Светлана Анисимова

Сергей Каспаров

Данила Гуляев

Елена Ершова

Ирина Карагаполова