МАСТЕРСКАЯ "ИЛЛЮМИНАТОР"
Гендерное путешествие:
сборник статей
Выпуск 1, 2016
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ТРАНСГЕНДЕРОВ
Вячеслав Карагаполов
врач-психотерапевт, Московская областная ПБ №9
Целью данной работы представляется оценка места психотерапевтической помощи и предложение альтернативной модели психотерапевтической поддержки трансгендерных людей, направленной на гармоничное взаимодействие со своим Я, в условиях тотального отсутствия институциональной системы медико-социальной и психологический помощи в странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА).

Вопрос о месте психотерапии в профессиональном взаимодействии с трансгендерными людьми в системе здравоохранения Российской Федерации и стран СНГ регламентируется практически исключительно позицией МКБ-10, то есть касается транссексуальности и носит медикализированный характер.

Так, "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств", разработанные в РФ в 1999, акцентируют лечебные мероприятия в целом на факте перемены пола (а не гендера), обозначая основное место психотерапии в сопровождении именно перехода и упуская важность адаптации и ресоциализации пациентов в новом гендере.

При этом не отмечены ни цели психотерапии, ни возможные модальности. В сменивших их Стандартах медико-санитарной помощи присутствует Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 №1221н) с указанием на обязательную диагностическую консультацию психиатра, эндокринолога, врача-психотерапевта и врача-сексолога и в последующем 10 психотерапевтических контактов и 6 встреч с участковым психиатром в течение года. Никаких дополнительных данных о психотерапии в нем не содержится.

Подробно освещены возможности психотерапии для трансгендерных людей в Стандартах WPATH 7 (далее - Стандарты). Основной мишенью является гендерная дисфория и выделены следующие ключевые направления:
  • Исследование/познание гендерной идентичности, гендерной роли и ее выражения;
  • Работа с негативными влияниями гендерной дисфории и стигматизации на психическое здоровье;
  • Снижение уровня интернализованной/внутренней трансфобии;
  • Достижение и укрепление социальной поддержки;
  • Улучшение образа тела;
  • Освоение способов укрепления и восстановления душевных сил.
При этом психотерапия не считается обязательной частью подготовки к гормональным и хирургическим вмешательствам и не включается в процесс предварительной оценки для направления на медицинские манипуляции.

Вместе с тем, Стандарты отмечают важность оказания поддержки на всех этапах становления гендерной идентичности, гендерного выражения и перехода в желаемый гендер.
Целью психотерапии Стандарты обозначают общее улучшение психологического благополучия и качества жизни
"Психотерапия не должна быть направлена на изменение гендерной идентичности индивидов, но, напротив, может помочь им в решении проблем, касающихся гендера, и облегчении гендерной дисфории. Долгосрочной целью психотерапии является помощь трансгендерам, транссексуалам и гендерно неконформным индивидам в достижении комфортного выражения своей гендерной идентичности с реальными шансами на успех в формировании отношений, сфере образования и трудовой деятельности на протяжении длительного времени".
Таким образом, Стандарты предлагают более подробную и многообразную схему применения психотерапии, отмечая такие важные направления как внутренняя трансфобия, адаптация в выбранной гендерной роли и возможность проб в гендерном самовыражении.

При этом Стандарты акцентируют психотерапевтические усилия преимущественно в направлении когнитивно-поведенческих и тренинговых подходов, что, несомненно, ограничивает ее эффективность в аспекте интеграции личности пациента.

В конце 2015 года Американская психологическая ассоциация опубликовала "Рекомендации по психологической практике с трансгендерными и гендерно неконформными людьми", целью которых является помощь психологам в проведении "культурально компетентной, соответствующей стадии жизненного развития и транс-аффирмативной психологической практики для трансгендерных и гендерно неконформных людей".
Также указывается, что "Транс-аффирмативная практика – вид помощи, в котором сочетаются уважение, принятие и поддержка идентичностей и жизненного опыта трансгендерных и гендерно неконформных людей".
16 рекомендаций распределены на пять групп:

Основные знания и представления:
  • Психологи понимают, что гендер является небинарным образованием, включающим множество гендерных идентичностей, и что гендерная идентичность человека может не совпадать с полом, приписанным при рождении;
  • Психологи понимают, что гендерная идентичность и сексуальная ориентация являются разделенными, но взаимодействующими конструктами;
  • Психологи стремятся к пониманию того, как гендерная идентичность пересекается с другими культурными идентичностями трансгендерных и гендерно неконформных людей;
  • Психологи осознают как их отношение и знания о гендерной идентичности и гендерного выражения могут повлиять на качество помощи, оказываемой ими трансгендерным и гендерно неконформным людям и их семьям.
Стигма, дискриминация и препятствия в оказании помощи:
  • Психологи знают как стигма, предрассудки, дискриминация и насилие вредят здоровью и благополучию трансгендерных и гендерно неконформных людей;
  • Психологи стремятся к пониманию того, как организационные барьеры влияют на жизни трансгендерных и гендерно неконформных людей и как помочь формировать трансгендерно-аффирмативную/утверждающую среду;
  • Психологи понимают необходимость продвижения социальных изменений, снижающих негативное влияние стигмы на здоровье и благополучие трансгендерных и гендерно неконформных людей.
Вопросы возраста:
  • Психологи, работающие с трансгендерной и гендерно неконформной молодежью, понимают, что у детей и подростков существуют различные возрастные потребности и что не у всех молодых людей трансгендерная и гендерно неконформная идентичность сохранится во взрослом возрасте;
  • Психологи стремятся к пониманию особенностей переживаний трансгендерных и гендерно неконформных людей пожилого возраста, а также их способности к изменениям.
Оценка, терапия и вмешательства:
  • Психологи стремятся к пониманию, в какой степени особенности психического здоровья трансгендерных и гендерно неконформных людей могут быть или не быть связанными с гендерной идентичностью, а также психологических эффектов "стресса меньшинства";
  • Психологи сознают, что трансгендерные и гендерно неконформные люди чаще позитивно оценивают свою жизнь, когда получают социальную поддержку или транс-аффирмативную/утверждающую помощь;
  • Психологи стремятся к пониманию тех эффектов, которые гендерная идентичность и гендерное выражение оказывают на романтические и сексуальные отношения трансгендерных и гендерно неконформных людей;
  • Психологи стремятся к пониманию того, какие различные формы семейных и родительских отношений могут быть у трансгендерных и гендерно неконформных людей;
  • Психологи сознают потенциальную значимость междисциплинарного подхода при оказании помощи трансгендерным и гендерно неконформным людям и стремятся сотрудничать с другими провайдерами.
Исследования, образование и подготовка:
  • Психологи уважают благополучие и права трансгендерных и гендерно неконформных людей, участвующих в исследованиях, и стремятся к точной передаче результатов, избегая их неправомерного использования или неверного истолкования;
  • Психологи ищут соответствующие тренинги для повышения своей компетентности в работе с трансгендерными и гендерно неконформными людьми.
После этого обзора современных взглядов на значение психотерапевтической/ психологической помощи трансгендерным людям остановимся на актуальной ситуации в регионе ВЕЦА.

Согласно современным данным показатели качества жизни трансгендерных людей в Европейском Союзе в целом незначительно ниже таковых в популяции (6.9 против 7.1 соответственно), но значительно варьируют в разных странах, будучи минимальными в Польше (4.9) и Латвии (4.6) [1].

Можно предполагать, что эти показатели в странах ВЕЦА будут ниже, с учетом значительной распространенности дискриминационных политик в регионе и множества затруднений связанных с принятием в желаемом гендере, сменой документов и т.д.

К региональным особенностям стран ВЕЦА, включая Российскую Федерацию, можно отнести:
  • высокий уровень стигмы и дискриминации, как в обществе, так и на институциональном уровне и в профессиональной среде;
  • отсутствие официальной системы медико-социальной и психологической помощи трансгендерным людям;
  • низкий уровень информированности в среде профессионалов, оказывающих помощь (врачей, психологов и т.д.);
  • патологизирующий и устаревший подход к трансгендерности в системе здравоохранения,
  • необоснованно высокая длительность, крайняя сложность медицинского перехода для трансгендеров, желающих (а иногда вынужденных) пройти этот путь подтверждения своего гендера и/или преодоления гендерной дисфории;
  • отрицание актуальности темы трансгендерности в системе здравоохранения и почти полное отсутствие связи с международным профессиональным сообществом;
  • практически полное отсутствие современных теоретических материалов и печатных изданий и публикаций на русском языке (и других официальных языках стран СНГ), исследовательских работ по Т-теме;
  • дискриминирующие позиции в отношении юридического признания гендера,
  • полное отсутствие профессионального дискурса в отношении психотерапевтической поддержки трансгендерных людей, основанного на современных практических и этических мировых стандартах;
  • бинарный подход в медицине и социальной системе и абсолютное превалирование гетеронормативности и гендерных стереотипов.
Во многих странах ВЕЦА путь к полноценной жизни в желаемом гендере очень долог, труден. Поздний возраст начала официальных процедур, их длительность и сложность, большое количество дискриминирующих ограничений и требований ведут к многолетнему персистированию состояний неопределенности, зависимости, отсутствия чувства безопасности. Что, вкупе с поглощенностью решением потенциально достижимой задачи, создает условия для высокой личностной уязвимости.

Российские исследователи [5], приводят данные о распространенности аффективных нарушений, тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств, высоком риске суицидальности. Необходимо отметить, что упомянутое исследование имеет патологизирующий характер и касается в основном транссексуалов.

Важно, что часть участников исследования отмечала связь психической дезадаптации с гендерной дисфорией и социальными трудностями, в то время как у других эти переживания носили более разлитой характер и касались восприятия личности в целом.

Подобные переживания становятся почвой для появления интернализованной трансфобии – сложного комплекса внутренних установок и чувств, связанных с неприятием себя в различных аспектах самовосприятия.

Интернализованная трансфобия, на наш взгляд, может создавать впечатление личностно дистонного проживания трансгендерности, формируя условия для ошибочного обоснования и применения так называемых "репаративных" подходов, вместо необходимых транс-аффирмативных.

Так, описывая клинику транссексуализма Г.С. Васильченко отмечает, что постоянная борьба со своим "пороком", между потребностью и зависимостью от мнения окружающих "ведет к дисгармонии личности, ее патохарактерологическому формированию даже без психопатологической отягощенности" [9].

На разных этапах перехода (и/или адаптации и социализации в желаемом гендере/гендерной роли и/или в соответствии с гендерной экспрессией) переживания осложняются дополнительными факторами – материальными сложностями, сложностями во взаимоотношениях с микросоциальным окружением, проблемами, связанными со здоровьем, трудоустройством, обучением.

Но одними из ключевых переживаний человека становятся переживания, касающиеся образа своего Я – внутреннего и внешнего. Зачастую – это необходимость встраиваться в гендерные рамки и "соответствовать" гендерным стандартам общества в независимости от собственных представлений о своем Я, или напротив, потребность уйти от этой необходимости, стремление достичь максимального соответствия ощущаемому гендеру или выход за рамки представлений о гендере вообще.

Наличие подобной личностной разлаженности на самых глубоких уровнях самосознания, может вести к личностной дезинтеграции. Одним из свидетельств таковой может быть переживание "эмоционального провала" в процессе перехода или по его завершении. Этот феномен известен в отношении транссексуалов в нашей стране [8], но практически не описан, в том числе и в зарубежных источниках.

В переживании гендерной дисфории, конфликте с социальными нормами, борьбе за право быть собой трансгендерные люди часто тратят колоссальное количество ресурсов и времени, зачастую суживая круг своих интересов, идя к достижениям в образовании и работе по пути гиперкомпенсации или наоборот, не конфронтируя – в направлении мимикрии и конформной позиции незаметности.

Все это не способствует интеграции личности, иногда формируя благодатную среду для развития чувства неполноценности и бессмысленности, которое может выходить на первый план по достижении возможности жить в желаемом гендере.

В русскоязычной/постсоветской психотерапии в отношении подобной категории людей, переживающих свою уязвимость, в том числе в форме угрозы реализации своего Я, много лет применяется самобытный психотерапевтический метод Терапии Творческим Самовыражением (ТТС), разработанный московским врачом-психотерапевтом, профессором Марком Евгеньевичем Бурно и детально изложенный в работах (1968—2013) создателя метода и его учеников и последователей.

По определению самого М.Е. Бурно "главная цель TTC состоит в том, чтобы помочь страдающим … изучить особенности, прежде всего, своей природы, души, найти сообразную им свою тропу, свой смысл, свою любовь" [4]. Особенно важно, что ТТС не просто решает насущные проблемы пациентов, но развивает их личностно, способствует выходу за пределы своего иногда чрезмерно суженного мира.

В основе метода – раскрытие своей душевной индивидуальности, консолидация восприятия себя во всем многообразии личностных ландшафтов, ведущие к глубокому самоосознаванию и освоению внутренних ресурсов целебного творческого вдохновения.

К основным направлениям работы в духе ТТС относится терапия:
  • творческим общением с природой, литературой, искусством, наукой (ключевая идея состоит в узнавании себя, своей силы и уязвимости в культурном и природном окружении человека, поиске «созвучия», личностного, душевного "резонанса". Частью этого процесса является узнавание биографий творцов, их человеческих качеств, влиявших на творчество, искания и открытия);
  • созданием творческих произведений (воспоминания, размышления, наблюдения, мечты и фантазии могут стать основой для любых проявлений креативности в различных направлениях творческой деятельности, цель которой, в отличие от арт-терапии, не работа с симптомом, а проявление своего Я);
  • ведением дневника и записных книжек (тривиальная на первый взгляд методика дает много возможностей при целенаправленном использовании для повышения качества осознавания);
  • поиском одухотворенности в повседневном (осознание значимости обыденного, новизны в привычном расширяет пространство возможностей, открывает грани личности и пути для интеграции);
  • работой театра-сообщества (совместное отыгрывание реалистических эпизодов и/или аллегорических фантазий в духе сказкотерапии).
Немаловажным компонентом ТТС является акцент на узнавании особенностей своего характера, своих интересов и предпочтений через сравнение и поиск созвучия с другими людьми, а также формировании принимающей и поддерживающей атмосферы как в групповом, так и индивидуальном формате.

TTC есть, таким образом, "посильная, методически разработанная, планомерная помощь психотерапевта пациенту по "сооружению" целебно-творческого жизненного пространства (поприща), в котором человек будет с каждым годом чувствовать себя все более здоровым, нежели в других делах, при другой организации его жизни" [4].

Работа, направленная на осмысление образа своего Я и гармонию с этим образом на разных этапах перехода, возможность выбора и перемен, гибкости в отношении своих представлений, решений, пути в рамках перехода, принятие и поддержка самого себя, есть суть предложенного подхода к помощи трансгендерным людям.

Мы считаем психотерапевтическое сопровождение с использованием ТТС обоснованным и применимым на протяжении всего периода перехода с выделением общих и специфических целей в зависимости от его этапов.

Особенно актуально это в регионе ВЕЦА в силу специфических трудностей адаптации трансгендеров и культурального соответствия Терапии Творческим Самовыражением русскоговорящему/постсоветскому пространству.
Литература
  1. Being Trans in the European Union [Электронный ресурс].
  2. Guidelines for Psychological Practice With Transgender and Gender Nonconforming People [Электронный ресурс].
  3. Standards of Care for Transgender, Transsexuals and Gender Nonconforming People [Электронный ресурс].
  4. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. М., 2006.
  5. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория. М., 2012.
  6. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (клиническое руководство). Под ред. проф. Краснова В.Н и проф. Гуровича И.Я. М., 1999.
  7. МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. СПб., 1994.
  8. Синельников К.И. Переживания, принятие решения об изменении пола и его последствия // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. №8, 2010.
  9. Сексопатология: справочник. Под ред. Васильченко Г.С. М., 1990.
~

Базовый глоссарий

Ирина Карагаполова

Анна Гизуллина

Наталья Сафонова

Ирина Карагаполова

Александра Кабатова

Ольга Лови, Светлана Анисимова

Сергей Каспаров

Данила Гуляев

Елена Ершова

Ирина Карагаполова